Prevenção e controle da Sífilis

A transmissão sexual pode ser prevenida através do uso de preservativos.

A transmissão vertical pode ser prevenida através do rastreada durante o pré-natal das gestantes, que devem ser tratadas assim que estabelecido o diagnóstico.

As lesões iniciais são contagiosas e devem ser examinadas com luvas.

Em Saúde o objetivo do controle da sífilis é a interrupção da cadeia de transmissão e a prevenção de novos casos,

Evitar a transmissão da doença consiste na detecção (Exames) e no tratamento precoce e adequado do paciente e do parceiro, ou parceiros. Na detecção de casos, a introdução do teste rápido em parceiros de pacientes ou de gestantes poderá ser muito importante. O tratamento adequado consiste no emprego da penicilina como primeira escolha e nas doses adequadas. Em situações especiais, como aumento localizado do número de casos, o tratamento profilático poderá ser avaliado.

A prevenção de novos casos deverá ter como estratégia a informação para a população geral e, especialmente, para as populações mais vulneráveis (prostitutas, usuários de drogas intravenosas, etc.) sobre a doença e as formas de evitá-la. É importante o aconselhamento ao paciente procurando mostrar a necessidade da comunicação ao parceiro e o estímulo ao uso dos preservativos na relação sexual. A reciclagem constante e continuada das equipes de saúde integra esse conjunto de medidas para prevenção e controle da sífilis. As estratégias de prevenção da sífilis, tem como objetivo salvaguardar a Saúde da Mulher e do Homem.

Tratamento da Sífilis

A sífilis é uma doença que tem cura, é só procurar a assistência médica.

Apesar da raridade de estudos controlados e randomizados, as cinco décadas de experiência com a penicilina confirmam a sua absoluta superioridade no tratamento tanto da sífilis adquirida, em suas várias fases, como da congênita. A droga impede que as enzimas catalisadoras da formação de precursores da parede celular atuem. Com isso, não há restauração da parede, que é submetida continuamente à ação hidrolítica da lisozima produzida pelo organismo. A penicilina é, portanto, bactericida, desde que utilizada em doses e intervalos adequados.

Período de incubação da sífilis

O periodo de incubação na sífilis adquirida, é de cerca de 21 dias a partir do contato sexual infectante. A criança com sífi lis congênita ao nascimento pode já se encontrar gravemente enferma ou com manifestações clínicas menos intensas, ou até aparentemente saudável, vindo a manifestar sinais da doença mais tardiamente, meses ou anos depois, quando seqüelas graves e irreversíveis ter-se-ão instalado.

Transmissão e causas da sífilis

A sífilis é doença transmitida pela via sexual (sífilis adquirida) e verticalmente (sífilis congênita) pela placenta da mãe para o feto. O contato com as lesões contagiantes (cancro duro e lesões secundárias) pelos órgãos genitais é responsável por 95% dos casos de sífilis. Outras formas de transmissão mais raras e com menor interesse epidemiológico são por via indireta (objetos contaminados, tatuagem) e por transfusão sangüínea. O risco de contágio varia de 10% a 60% conforme a maioria dos autores.

Diagnóstico Laboratorial da Sífilis

Na ausência de um método efetivo de cultivo para T. pallidum, processos alternativos para detecção do treponema ou de anticorpos contra o T. pallidum têm sido desenvolvidos. Desta forma, os testes para sífilis acabam se dividindo em duas categorias, aqueles que detectam o microorganismo ou componentes do T. pallidum (testes treponêmicos) e aqueles que detectam anticorpos produzidos em resposta a infecção pelo T. pallidum (testes não treponêmicos).

Sintomas da sífilis

Os sintomas dependem da fase da doença. Na primeira fase, após mais ou menos 10 dias da contaminação, podendo levar até 3 meses, aparece uma ferida, chamada de cancro duro, nos órgãos genitais ou boca.

Ela não dói, não coça, nem arde, podendo passar despercebida. Em quase 1 mês, ela desaparece sozinha, mas não significa que está curado, e sim que a doença passou para o sangue.

Outra fase é a sífilis secundaria, que aparece com manchas vermelhas pelo corpo, principalmente nas palmas das mãos e dos pés, pode estar junto com queda do cabelo, outras manchas sobre o corpo (placas), emagrecimento, mal estar, dores de cabeça, etc.

Esses sintomas aparecem de 1 a 6 meses depois. E após esta fase pode-se ficar anos sem sintoma algum. É a fase que chamamos de sífilis latente, ou progredir para sífilis terciária, em até 1 ano após a contaminação. Esta fase é a mais grave e pode apresentar alterações no coração, vasos, cérebro e ossos; pode levar a doenças graves que levam a sérias complicações, incluindo a morte.

O importante é lembrar que mesmo que não tenhamos nenhum sintoma, se temos a doença podemos transmitir para nosso parceiro, ou filho, no caso da gestante e devemos, assim, nos tratar, mesmo que anos depois...

Sífilis e HIV

As interações entre a sífilis e o vírus HIV iniciam-se pelo fato de que ambas as doenças são transmitidas principalmente pela via sexual e aumentam sua importância porque lesões genitais ulceradas aumentam

o risco de contrair e transmitir o vírus HIV Nos Estados Unidos, análises de estudos sobre a soroprevalência da sífilis em pacientes HIV-positivos encontraram positividade de 27,5% no sexo masculino e de 12,4% no feminino.

A sífilis nos pacientes infectados pelo HIV, não apresenta comportamento oportunista, mas possui características clínicas menos usuais e acometimento do sistema nervoso mais freqüente e precoce.

Na sífilis primária a presença de múltiplos cancros é mais comum, bem como a permanência da lesão de inoculação que pode ser encontrada em conjunto com as lesões da sífilis secundária.

Lesões ostráceas e ulceradas da sífilis maligna precoce foram descritas mais freqüentemente, e também acometimento ocular e oral.

Na maioria dos pacientes infectados com o vírus HIV os testes sorológicos apresentam-se dentro dos padrões encontrados nos pacientes não infectados.

Entretanto, resultados atípicos podem ocorrer. A titulação poderá ser muito alta ou muito baixa; flutuações no resultado de exames consecutivos e falsa-negatividade poderão dificultar o diagnóstico laboratorial.

Neurossífilis

Neurossífilis é resultado da infecção do cérebro, das meninges ou medula espinhal pelo Treponema pallidum e desenvolve-se em cerca de 25-40% das pessoas que não são tratadas para a sífilis.

A demência por neurossífilis é uma manifestação tardia da sífilis e era causa frequente de deterioração cognitiva antes do aparecimento e da disseminação do uso da penicilina no tratamento das fases iniciais da doença.

Embora incomum nos dias de hoje, a demência por neurossífilis ainda constitui diagnóstico diferencial a considerar-se, diante de síndromes demenciais atípicas ou com manifestações frontais, particularmente em populações menos favorecidas socialmente.

Esse caso destaca a importância do diagnóstico precoce da neurossífilis, e que os médicos devem se alertar para a possibilidade desta doença em pacientes que apresentam demência, principalmente por pertencer ao grupo das demências potencialmente reversíveis, pois o tratamento adequado pode reverter o declínio cognitivo.

E ainda, pelo aumento no número de casos de sífilis na última década, particularmente pela coinfecção com HIV, que pode acelerar o curso e alterar a resposta ao tratamento da sífilis.

Este aumento da incidência de sífilis, observado também na Europa e nos Estados Unidos, poderá traduzir-se num acréscimo do número de casos de neurossífilis observados na prática clínica.

Tratamento da sífilis congênita

Para gestantes nas fases iniciais da sífilis, recomenda-se a penicilina G benzatina na dose de 2,4 milhões u, IM, em uma aplicação única (1,2 milhões u em cada nádega).

Às vezes, ocorre uma reação de Jarisch-Herxheimer grave após este tratamento, levando ao aborto espontâneo.

Aquelas alérgicas à penicilina devem ser desensibilizadas e depois tratadas com penicilina.

Os testes de reagina tornam-se negativos 3 meses após o tratamento adequado na maioria das pacientes e em quase todas as pacientes 6 meses após a terapia. O tratamento com eritromicina não está recomendado, pois é inadequado para a mãe e o recém-nascido.

A tetraciclina está contra-indicada.

Para os casos confirmados ou compatíveis da sífilis congênita precoce, o CDC recomenda a penicilina G procaína aquosa, 50.000u/kg IM, diariamente, durante 10 dias.

Um esquema menos intenso pode ser utilizado para aqueles com menor risco.

Os recém-nascidos com LCR normal e com nenhum outro sinal de doença ativa, que receberam o esquema-padrão de penicilina in utero podem receber a penicilina G benzatina, 50.000u/kg IM em dose única ou fracionada, se o acompanhamento prolongado for impraticável. O prognóstico habitualmente é favorável, se lesões graves ainda não ocorreram.

A mãe e outros membros infectados da família também devem ser tratados.

Na sífilis congênita tardia, o LCR deve ser examinado antes do início do tratamento.

O CDC recomenda que qualquer criança com sífilis congênita seja tratada com penicilina G cristalina aquosa, durante 10 dias, pois a adequação dos esquemas menos agressivos não está estabelecida. Muitos pacientes não revertem para a soronegatividade, mas apresentam uma queda de quatro vezes nos títulos de anticorpos de reagina (p. ex., VDRL).

A ceratite intersticial habitualmente é tratada com corticosteróides e colírio de atropina; um oftalmologista deve ser consultado. Os pacientes com surdez neurossensorial podem beneficiar-se da associação do tratamento com penicilina e um corticosteróide.

Os comunicantes familiares devem ser procurados, e os pacientes devem ser mantidos em observação por períodos prolongados.

Diagnóstico da sífilis congênita

A suspeita clínica de sífilis congênita precoce é confirmada pela demonstração do T. pallidum em fragmentos de pele ou lesões da mucosa pela microscopia de campo escuro.

Se isto não resultar em um diagnóstico definitivo, os TSS devem ser realizados, em conjunto com um exame do LCR que inclui a contagem das células, o nível de proteínas e o VDRL, e deve-se solicitar uma radiografia dos ossos longos.

Uma vez que os Recém nascidos não apresentam sinais de doença durante sua passagem pelo berçário, o Recém nascido cuja mãe tenha Hx de qualquer doença sexualmente transmissível antes ou especialmente durante a gravidez, deve ser investigada com a sorologia. Os TSS positivos não específicos (reagina) e específicos (treponêmico) podem ser devido à transferência passiva de IgG maternos através da placenta. Portanto, TSS positivos em lactente assintomático devem ser interpretados com precaução. O CDC elaborou um esquema para a interpretação dos dados clínicos e sorológicos da sífilis congênita precoce e para classificar os casos em confirmados, compatíveis ou improváveis.

O valor do teste de imunofluorescência (FTA-ABS [IgM]) é controvertido, mas ele tem sido usado para detectar a infecção no recém-nascido.

A sífilis congênita tardia é diagnosticada pela história clínica, pelos sinais físicos distintos e pelos testes sorológicos positivos. A tríade de Hutchinson, formada pela ceratite intersticial, pelos incisivos de Hutchinson e alteração do par de nervo VIII craniano, é diagnóstico.

Algumas vezes, os padrões dos TSS são negativos e o teste de imobilização do T. pallidum (ITP) pode também ser negativo, mas o teste de imunofluorescência (FTA-ABS) geralmente é positivo.

Deve-se considerar este diagnóstico em casos de surdez inexplicada, deterioração intelectual progressiva ou ceratite.

Sintomas e Sinais da sífilis congênita

Na sífilis congênita precoce, encontram-se lesões de pele no lactente, erupções bolhosas ou máculas cor-de-cobre sobre as palmas das mãos e solas dos pés e lesões papulares ao redor do nariz e boca e na região anal são as mais características. Também está presente linfadenopatia generalizada e hepatosplenomegalia. O lactente pode apresentar déficit de crescimento, ter uma aparência característica de "pessoa senil", pode desenvolver lesões em fissura ao redor da boca (rágades), apresentar uma secreção nasal mucopurulenta ou sanguinolenta, causando obstrução da respiração nasal. Poucos lactentes podem desenvolver meningite, coroidite, hidrocefalia ou convulsões e outras podem apresentar retardo mental. Nos primeiros 3 meses de vida, a osteocondrite (condroepifisite) especialmente dos ossos longos e quadril, pode resultar em pseudoparalisia dos membros, com mudanças Rx características nos ossos.

Muitos pacientes com sífilis congênita permanecem no estágio latente da doença por toda a vida e nunca apresentam quaisquer manifestações ativas. Em outros, aparecem sinais tardios: úlceras gomosas tendem a envolver o nariz, septo nasal e o palato duro, enquanto lesões do periósteo resultam em tíbia em sabre e crescimento dos ossos frontal e parietal.

A neurosífilis habitualmente é assintomática, mas pode apresentar paresia juvenil e tabe.

Pode ocorrer atrofia óptica, algumas vezes levando à cegueira.

A ceratite intersticial é a lesão ocular mais comum e, em geral, recidiva, freqüentemente resultando em cicatrizes da córnea. Surdez neurossensorial, que freqüentemente é progressiva, pode aparecer em qualquer idade. Estão também presentes os incisivos de Hutchinson, os molares de Moon e maldesenvolvimento do maxilar, resultando em "fácies de buldogue"; embora típicos, com baixa freqüência.

Sífilis Congênita Tardia

A síndrome clínica da sífilis congênita tardia surge após o 2o ano de vida. Da mesma forma que a sífilis congênita precoce, o diagnóstico deve ser estabelecido por meio da associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais.

Além disso, deve-se estar atento na investigação para a possibilidade de a criança ter sido exposta ao T. pallidum por meio de exposição sexual.

As principais características dessa síndrome incluem: tíbia em “Lâmina de Sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado.

Fonte: http://www.4shared.com/office/xl1h4cRS/Livro_-_Diretrizes_para_o_Cont.html

Sífilis Congênita Precoce

A síndrome clínica da sífilis congênita precoce surge até o 2º ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de avaliações clínica, laboratorial e de estudos de imagem na criança. Entretanto, o diagnóstico na criança representa um processo complexo.

Como discutido anteriormente, além de mais da metade de todas as crianças ser assintomática ao nascimento e, naquelas com expressão clínica, os sinais poderem ser discretos ou pouco específicos, não existe uma avaliação complementar para determinar com precisão o diagnóstico da infecção na criança. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnóstico da sífilis na criança.

Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa síndrome são, excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmoplantar, condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras características clínicas incluem: petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite.

Entre as alterações laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reação leucemóide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.

Fonte: http://www.4shared.com/office/xl1h4cRS/Livro_-_Diretrizes_para_o_Cont.html

Sífilis Congênita

Sífilis Congênita é uma doença infecciosa multissistêmica causada pelo Treponema pallidum e transmitida pela mãe para o feto através da placenta.

O risco de infecção transplacentária do feto (60-80%) está relacionado ao estágio de infecção da mãe e ao estágio da gravidez quando já estava infectada; sífilis precoce ou secundária não tratada é quase que invariavelmente transmitida, enquanto a freqüência é muito menor para os estágios latente e terciário.

Mães com sífilis tardia não tratada, podem dar à luz crianças saudáveis entre outros 2 que apresentem sífilis congênita.

A sífilis congênita é prevenível e só ocorre em mulheres grávidas não tratadas.

Se forem realizados testes sorológicos de rotina no pré-natal para sífilis em todas as mulheres grávidas, retestar todas as mulheres que adquirirem outras doenças sexualmente transmissíveis na gestação e tratar adequadamente as infectadas, a incidência de sífilis congênita pode se intensamente reduzida.

Sífilis na criança

Geralmente, uma criança infectada nasce sem parecer doente.

Os sinais da doença vão surgir de 3 a 8 semanas após o parto. O bebê pode ficar com dificuldade de mexer os braços e chorar muito por causa de dor nos ossos, ter descamações na pele, ficar com choro rouco, apresentar secreção nasal sanguinolenta e fissuras na boca, alem de alterações em órgãos internos.

A sífilis pode causar seqüelas como: cegueira, problemas ósseos, retardo mental, pneumonia, feridas no corpo e dentes deformados.

Algumas vezes os sintomas só aparecem mais tarde, na infância ou na adolescência.

Sífilis cardiovascular

Os sintomas geralmente se desenvolvem entre 10 a 30 anos após a infecção inicial. O acometimento cardiovascular mais comum é a aortite (70%), principalmente aorta ascendente, e na maioria dos casos é assintomática. As principais complicações da aortite são o aneurisma, a insuficiência da válvula aórtica e a estenose do óstio da coronária. O diagnóstico pode ser suspeitado pela radiografia de tórax evidenciando calcificações lineares na parede da aorta ascendente e dilatação da aorta.

Sífilis terciária

Os pacientes nessa fase desenvolvem lesões localizadas envolvendo pele e mucosas, sistema cardiovascular e nervoso. Em geral a característica das lesões terciárias é a formação de granulomas destrutivos (gomas) e ausência quase total de treponemas. Podem estar acometidos ainda ossos, músculos e fígado. No tegumento, as lesões são nódulos, tubérculos, placas nódulo-ulceradas outuberocircinadas e gomas. As lesões são solitárias ou em pequeno número, assimétricas, endurecidas com pouca inflamação, bordas bem marcadas, policíclicas ou formando segmentos de círculos destrutivas, tendência à cura central com extensão periférica, formação de cicatrizes e hiperpigmentação periférica. Na língua, o acometimento é insidioso e indolor, com espessamento e endurecimento do órgão. Lesões gomosas podem invadir e perfurar o palato e destruir a base óssea do septonasal. "Cancroredux" é a presença de goma no local do cancro de inoculação, e "pseudocancroredux", uma goma solitária localizada no pênis.

Sífilis secundária

Após período de latência que pode durar de seis a oito semanas, a doença entrará novamente em atividade.

O acometimento afetará a pele e os órgãos internos correspondendo à distribuição doT. pallidum por todo o corpo. Na pele, as lesões (sifílides) ocorrem por surtos e de forma simétrica.

Podem apresentar-se sob a forma de máculas de cor eritematosa (roséola sifilítica) de duração efêmera.

Novos surtos ocorrem com lesões papulosas eritêmato-acobreadas, arredondadas, de superfície plana, recobertas por discretas escamas mais intensas na periferia (colarete deBiett).

O acometimento das regiões palmares e plantares é bem característico. Algumas vezes a descamação é intensa, atribuindo aspecto psorisiforme às lesões.

Na face, as pápulas tendem a agrupar-se em volta do nariz e da boca, simulando dermatite seborréica. Nos negros, as lesões faciais fazem configurações anulares e circinações (sifílides elegantes). Na região inguinocrural, as pápulas sujeitas ao atrito e à umidade podem tornar-se vegetantes e maceradas, sendo ricas em treponemas e altamente contagiosas (condiloma plano). Na mucosa oral, lesões vegetantes de cor esbranquiçada sobre base erosada constituem as placas mucosas, também contagiosas.

Em alguns pacientes estabelece-se alopecia difusa, acentuada na região temporoparietal e occipital (alopecia em clareira). Pode ocorrer ainda perda dos cílios e porção final das sobrancelhas.

Mais raramente nessa fase são descritas lesões pustulosas, foliculares e liquenóides.

O secundarismo é acompanhado de poliadenomegalia generalizada.

A sintomatologia geral é discreta e incaracterística, mal-estar, astenia, anorexia, febre baixa, cefaléia, meningismo, artralgias, mialgias, periostite, faringite, rouquidão, hepatoesplenomegalia, síndrome nefrótica, glomerulonefrite, neurite do auditivo, iridociclite A presença de lesões pápulo-pustulosas que evoluem rapidamente para necrose e ulceração, apresentando muitas vezes crostas com aspecto osteriforme ou rupióide, acompanhadas de sintomatologia geral intensa, representa uma variante descrita como sífilis maligna precoce.

Lesões residuais hipocrômicas "colar de Vênus" na região cervical e lesões anetodérmicas principalmente no tronco podem suceder as lesões do secundarismo.

A fase secundária evolui no primeiro e segundo ano da doença com novos surtos que regridem espontaneamente entremeados por períodos de latência cada vez mais duradouros.

Por fim, os surtos desaparecem, e um grande período de latência se estabelece.

Os estudos que acompanharam a evolução natural da sífilis mostraram que um terço dos pacientes obtém a cura clínica e sorológica, outro terço evoluirá sem sintomatologia, mas mantendo as provas sorológicas não treponêmicas positivas. E,num último grupo, a doença voltaria a se manifestar (sífilis terciária).